โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเทพารักษ์(สอต.เทพารักษ์)

โรคไข้เลือดออก

ไข้เลือดออกเป็นโรคที่เกิดจากยุงเป็นพาหะของโรคไข้เลือดออกนอกจากจะเป็น ปัญหาสาธารณะสุขของประเทศไทยแล้วยังเป็นปัญหาสาธารณสุขทั่่วโลกโดยเฉพาะ ประเทศในเขตร้อนชื้นและก่อให้เกิดความกังวลต่อผู้ปกครองเวลาเด็กมีไข้ บทความนี้จะบรรยายถึงโรคไข้เลือดออกในแง่การดูแลผู้ป่วยซึ่งมีหัวข้อดังต่อ ไปนี้

อุบัติการณืของโรคไข้เลือดออก

เมื่อ คศ 1970มีการระบาดของไข้เลือดออกเป็นครั้งคราว epidermic 9 ประเทศ ปัจจุบันไข้เลือดออกมีการระบาดเพิ่มมากขึ้นในระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมา ปัจจุบันไข้เลือดออกเป็นโรคประจำท้องถิ่น endemic ของประเทศมากว่า 100 ประเทศในแถบแอฟริกา อเมริกา เอเซียตะวันออกเฉียงใต้ western pacific โดยมีความรุนแรงมากในแถบ เอเซียตะวันออกเฉียงใต้ western pacific

ประชากรประมาณ 2500 ล้านคนในประเทศที่มีการระบาดจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อไข้เลือดออก ประมาณว่าจะมีการติดเชื้อปีละ 50 ล้านคน และต้องนอนโรงพยาบาลมากกว่า 500000 คนต่อปี อัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 2.5 แต่อาจจะสูงถึงร้อยละ 20 หากให้การรักษาอย่างดีอัตราการเสียชีวิตอาจจะลดลงต่ำกว่าร้อยละ1

สาเหตุของไข้เลือดออก

โรคไข้เลือดออก เป็นโรคติดต่อที่เกิดจากยุงลาย Aedes aegyti ตัวเมีย บินไปกัดคนที่ป่วยเป็นไข้เลือดออกโดยเฉพาะช่วงที่มีไข้สูง เชื้อไ/วรัสแดงกีจะเพิ่มจำนวนในตัวยุงประมาณ 8-10 วัน เชื้อไวรัสแดงกี่จะไปที่ผนังกระเพาะและต่อมน้ำลายของยุง เมื่อยุงกัดคนก็จะแพร่เชื้อสู่คน เชื้อจะอยู่ในร่างกายคนประมาณ 2-7 วันในช่วงที่มีไข้ หากยุงกัดคนในช่วงนี้ก็จะรับเชื้อไวรัสมาแพร่ให้กับคนอื่น ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นเด็ก โรคนี้ระบาดในฤดูฝน ยุงลายชอบออกหากินในเวลากลางวันตามบ้านเรือน และโรงเรียน ชอบวางไข่ตามภาชนะที่มีน้ำขัง เช่น ยางรถยนต์ กะลา กระป๋อง จานรองขาตู้กับข้าว แต่ไม่ชอบวางไข่ในท่อระบายน้ำ ห้วย หนอง คลอง บึง

เมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นไข้เลือดออก

• ไข้สูงเฉียบพลัน ประมาณ 2-7 วัน
• เบื่ออาหาร หน้าแดง ปวดศีรษะ ร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน และอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย
• บาง รายอาจมีจุดเลือดสีแดงขึ้นตามลำตัว แขน ขา อาจมีเลือดกำเดาออก หรือเลือดออกตามไรฟัน และถ่ายอุุจาระดำเนื่องจากเลือดออก และอาจทำให้เกิดอาการช็อคได้
• ในรายที่ช็อคจะสังเกตได้จากการที่ไข้ลดแต่ผู้ป่วยซึมลง ตัวเย็น หมดสติและเสียชีวิตได้

การดำเนินโรคของไข้เลือดออก

แบ่งออกเป็น 3 ระยะดังต่อไปนี้ ระยะไข้ ระยะวิกฤติ/ช็อก และระยะฟื้นตัว

1. ระยะไข้สูง

• ลักษณะ เป็นไข้สูงเฉียบพลัน 39-41 ซ เป็นเวลา 2-7 วัน ผู้ป่วยอาจมีอาการชักได้ มักมีหน้าแดง ไม่มีน้ำมูกหรือไอ ในเด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน เลือดออก ตับโตและกดเจ็บแต่ตัวไม่เหลือง มีผื่นตามตัวผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรือไอซึ่งจะช่วยในการ วินิจฉัยโรคไข้เลือดออกจากพวกหัดหรือไข้หวัด
• ใน ระยะไข้อาการทางเดินอาหารที่พบบ่อยได้แก่เบื่ออาหาร อาเจียน บางรายอาจจะมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ในระยะแรกจะปวดทั่วไป แต่ต่อมาจะปวดชายโครงด้านขวาเนื่องจากตับโต
• ไข้ส่วนใหญ่จะอยู่ลอย 2-7 วัน ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้ 4-5 วัน รายที่มีอาการเร็วที่สุดคือ 2 วัน ร้อยละ 15 จะมีไข้เกิด 7 วัน
• อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือจุดเลือดออกตามผิวหนังเนื่องจากเส้นเลือดเปราะ หรือทำ touniquet test จุดเลือดออกจะพบตามแขน ขา ลำตัว รักแร้อาจจะมีเลือดกำเดา เลือดออกตามไรฟัน อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด

1. ระยะวิกฤตหรือระยะช็อค

• ระยะ วิกฤตหรือระยะช๊อคมักเกิดขึ้นพร้อมๆกับการที่ผู้ป่วยมีไข้ลง เกิดจากกรั่วของพลาสมาโดยระยะรั่วจะประมาณ 24-48 ชั่วโมงประมาณหนึ่งในสามจะมีอาการรุนแรงมีภาวะความดันโลหิตต่ำเนื่องจาก เกิดการรั่วของพลาสมาไปยังปอดหรือช่องท้องซึ่งจะเกิดพร้อมๆกับไข้ลง ซึ่งอาจจะเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3-8 ของไข้ ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพขจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ในรายที่ไม่รุนแรงผู้ป่วยดีขึ้น บางรายอาจมีเหงื่อออก มือเท้าเย็น ชีพขจรเบา ความดันเลือดลดลงมากกว่า 20 มิลิเมตรปรอท ผู้ไข้เลือดออกที่อยู่ในภาวะช็อกจะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจจะบ่นกระหายน้ำบางรายอาจจะมีภาวะปวดท้อง ภาวะช็อกจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษาผู้ป่วยจะมีอาการเลวลงอย่างรวดเร็ว รอบปากเขียว ผิวสีม่วง ตัวเย็น วัดความดันไม่ได้ ผู้ป่วยจะเสียชีวิตใน 12-24 ชั่วโมง
• ใน รายที่อาการไม่รุนแรงเมื่อไข้ลงอาจจะมีอาการมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมี อาการชีพขจรเร็วเนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาไม่รุนแรงจึงไม่เกิดอาการช็อก

ระหว่างการเกิดภาวะช็อกจะเกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ คือ

1. มีการรั่วของพลาสมาทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ ซึ่งมีหลักฐานคือ

• ระดับควาเข้มของเลือด(Hematocrit Hct)เพิ่มขึ้นก่อนเกิดภาวะช็อก และขณะช็อก และยังอยู่ในระดับสูงหากยังมีการรั่วของพลาสมา
• มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง
• ระดับโปรตีนและไข่ขาวในเลือดต่ำเนื่องจากรั่วออกไป
• หากเราใส่สายเข้าในหัวใจ จะพบว่าแรงดันในหัวใจต่ำซึ่งบ่งบอกว่ามีปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลง
• ตอบสนองต่อการให้น้ำเกลือ

1. ความ ต้านทาน(peripheral resisitance)ในระบบไหลเวียนเพิ่มดังจะเห็นได้ว่าความแตกต่างระหว่าความดัน โลหิตขณะหัวใจบีบตัวและคลายตัวแคบ เช่น 100/90(ปกติต้องต่างกันประมาณ 30 )

1. ระยะพักฟื้น

• ระยะ พักฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดอาการจะดีขึ้น ผู้ป่วยเริ่มอยากรับประทานอาหาร เริ่มมีปัสสาวะมาก ชีพขจรเต้นช้า
• ส่วน ผู้ป่วยที่ช็อก หากได้รับการรักษาที่ทันเวลาจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว การรั่วของพลาสมาจะหยุด ความดันโลหิตจะสูงขึ้น ชีพขจรช้าลง ปัสสาวะมากขึ้น ผู้ป่วยจะอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวใช้เวลา 2-3 วัน

รวมระยะเวลาของการเป็นไข้เลือดออกใช้เวลา 2-7 วัน

การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ

• เม็ด เลือดขาวจะต่ำกว่าปกติ[<5,000] แต่ในวันแรกอาจจะสูงเล็กน้อยอาจจะมีเม็ดเลือดขาวชนิด polymorphonucleus [PMN] ประมาณร้อยละ 70-80 เมื่อไข้ลงจะกลายเป็น lymphocyte
• เกล็ดเลือด(platelet)ต่ำลงอย่างรวดเร็วน้อยกว่า 100,000 และต่ำอยู่3-5 วัน
• ความเข้มของเลือด(Hemoconcentration)เพิ่มขึ้น เช่นจาก 40%เป็น 44 %
• ในระยะช็อกเลือดจะออกง่ายเนื่องจากกลไกการแข็งตัวของเลือดเสียไป
• การตรวจรังสีของปอดอาจจะพบว่ามีน้ำในช่องปอด
• การตรวจการทำงานของตับพบว่ามีการอักเสบโดยมีการเพิ่มขึ้นของ sgot,sgpt ประมาณ2-3 เท่า

ความรุนแรงของโรค

ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกแดงกิวจะต้องมีหลักฐานการรั่ว ของพลาสมา(มีความเข้มข้นของเลือด[Hct]เพิ่มขึ้น 20% หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือในช่องท้อง) และมีเกร็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 ความรุนแรงของโรคไข้เลือดออกจัดได้เป็น 4 ระดับ

• Grade 1 ผู้ป่วยไม่ช็อก เป็นไข้เลือดออกโดยที่ไม่มีจุดเลือดออก ทำ touniquet test ให้ผลบวก
• Grade 2 ผู้ป่วยไม่ช็อก มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง มีเลือดกำเดาไหล หรืออาเจียนเป็นเลือด
• Grade 3 ผู้ป่วย่ช็อก มีความดันโลหิตต่ำ ชีพขจรเร็ว pulse pressure แคบ เหงื่อออก กระสับกระส่าย
• Grade 4 ผู้ป่วย่ช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิตไม่ได้

การดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกในระยะไข้สูง

การดู แลในระยะนี้ญาติอาจจะต้องดูแลเองถ้าแพทย์ยังไม่ได้รับตัวไว้ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยไข้เลือดออกร้อยละ 70จะมีไข้ 4-5 วัน ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะช็อกในวันที่ 5 ของไข้แต่ก็มีบางคน

แต่ผู้ป่วยร้อยละ 2-10จะมีไข้สูง2-3 วัน ดังนั้นวันที่ช็อกเร็วที่สุดคือ 3 วันนับจากวันที่มีไข้

1. ให้ผู้ป่วยพักผ่อนในที่ๆอากาศถ่ายเทได้ดี
2. ระหว่าง มีไข้สูงให้เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่นบิดพอหมาดๆเช็ดบริเวณ หน้า ลำตัว แขนขา และพักบริเวณรักแร แผ่นอก แผ่นหลัง ขาหนีบสลับกันไปมา ทำติดต่อกันอย่างน้อย 15 นาที ระหว่างเช็ดตัวหากมีอาการหนาวสั่นให้หยุดเช็ดแล้วห่มผ้า ในเด็กเล็กเมื่อไข้สูงมากอาจจะเกิดอาการชักได้โดยเฉพาะคนที่เคยมีประวัติ ชักตั้งแต่เด็ก
3. ให้รับประทานยาลดไข้ พาราเซตามอล ระยะห่างของการให้ยาลดไข้ไม่ควรน้อยกว่า 4 ชั่วโมง ห้ามให้ยาลดไข้อื่น เช่น แอสไพริน ยาซองลดไข้ทุกชนิด ยาหัวสิงห์ ยาไอบรูโพรเฟน เพราะอาจทำให้เลือดในกระเพาะได้ นอกจากนี้ แอสไพรินอาจทำให้เกิด Reye syndrome ควรให้ยาลดไข้เฉพาะเวลาไข้สูงเท่านั้นโดยให้ลดต่ำกว่า 39 องศา การให้ยาลดไข้มากเกินไปอาจจะมีพิษต่อตับ การให้ดื่มน้ำเกลือแร่อย่างเพียงพอจะช่วยให้ไข่ต่ำลงได้บ้าง
4. ห้ามฉีดยาเข้ากล้าม
5. อาหาร ควรเป็นอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถ้าเบื่ออาหารหรือรับประทานได้น้อย แนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่ ถ้าอาเจียนมาก แนะนำให้จิบน้ำเกลือครั้งละน้อยๆบ่อยๆ ควรงดรับประทานอาหารที่มีสีแดงหรือดำ พยายามหลีกเลี่ยงการให้น้ำเกลือโดยไม่จำเป็น
6. ควรหลีกเลี่ยงยาอื่นๆโดยไม่จำเป็น

• ถ้าอาเจียนมาก อาจพิจารณาให้ domperidone แบ่งให้วันละ 3 ครั้งควรให้ช่วงสั้นๆ
• หากผู้ป่วยใช้ยากันชัก ก็ให้ใช้ต่อ
• steroid ไม่ควรให้
• ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะ

1. จะต้องติดตามดูอาการอย่างใกล้ชิด เพื่อที่จะได้ตรวจพบและป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะเกิดขึ้นพร้อมกับไข้ลงประมาณตั้งแต่วันที่ 3 ของการป่วย เมื่อผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้ข้อใดข้อหนึ่ง ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาล

• มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลดลง มีเลือดออก เช่น เลือดกำเดา อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด
• อาเจียนมากตลอดเวลา
• ปวดท้องมาก
• ผู้ป่วยซึม ไม่ดื่มน้ำ หรือรับประทานอาหารได้น้อยลง
• กระหายน้ำตลอดเวลา
• กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก
• พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เช่นพูดไม่รู้เรื่อง
• ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย
• ไม่ปัสสาวะเป็นเวลานานเกิน 6 ชั่วโมง

ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรคแพทย์อาจจะนัดไปตรวจทุกวัน หรืออาจนัดตามความเหมาะสมจนกว่าไข้จะลง 24 ชั่วโมง หรือจนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการปกติ

1. เมื่อผู้ป่วยไปที่โรงพยาบาล แพทย์จะทำ touniquet test ทุกรายที่ไข้สูงน้อยกว่า 7 วันและทำการตรวจเลือดเพื่อตรวจจำนวนเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือด และนัดตรวจซ้ำเป็นระยะ เมื่อเม็ดเลือดขาวต่ำลง ร่วมกับเกร็ดเลือดลดลง และความเข็มข้นของเลือดสูงขึ้น แสดงว่าเริ่มมีการรั่วของพลาสมาออกจากเส้นเลือด และอาจช็อกได้
2. โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลโดยเฉพาะในระยะแรกของการมีไข้ หากมีอาการดังกล่าวเบื้องต้นจึงรับไว้รักษาในโรงพยาบาล

วิธีป้องกันไข้เลือดออกที่ได้ผลดี และยั้งยืน

• ภาคครัวเรือนต้องป้องกันโดยการกำจัดแหล่งน้ำที่เพาะพันธุ์ยุง และการป้องกันส่วนบุคคล
• ภาค ชุมชนจะต้องมีการรณรงค์ให้มีการกำจัดแหล่งลูกน้ำในชุมชนอย่างน้อยปีละ 2-3 ครั้งและจะต้องทำพร้อมกันถั่วประเทศโดยการโฆษณาผ่านสื่อต่างๆ
• สำหรับชุมชนที่ห่างไกลก็อาจจะต้องใช้อาสาสมัคร
• จัดโปรแกรมสำหรับเด็กและครอบครัวเพื่อกำจัดลูกน้ำ
• กระตุ้นให้เอกชนมีส่วนร่วมในการจัดสิ่งแวดล้อม
• จัดการประกวดพื้นที่ปลอดภัยจากไข้เลือดออก